Apresentação
Atenção primária à saúde em territórios rurais e remotos no Brasil
Desde o final dos anos de 1990 o Ministério da Saúde (MS) do Brasil vem induzindo a expansão da oferta de serviços de atenção primária à saúde (APS), com expressiva cobertura da Estratégia Saúde da Família em quase todo território nacional. Todavia, as respostas municipais para a implementação da política de APS no país é diversificada e permanecem importantes desafios para a melhoria do acesso e da qualidade da APS no Sistema único de Saúde (SUS). Estes desafios podem ser ainda maiores quando se coloca em questão a organização, a oferta e o acesso aos serviços de APS em territórios rurais remotos.
Dilemas relativos à disponibilidade e organização de serviços de saúde em áreas remotas não é uma singularidade brasileira. Apesar das diferenças de problemas entre os países, o acesso é um dos principais temas enfrentados na atenção à saúde em áreas rurais remotas, em todo o mundo. Os principais desafios estão relacionados às barreiras geográficas, às dificuldades com transporte e comunicação e à provisão e fixação de profissionais em áreas de difícil acesso (International Labour Office, 2015 )
Dilemas relativos à disponibilidade e organização de serviços de saúde em áreas remotas não é uma singularidade brasileira. Apesar das diferenças de problemas entre os países, o acesso é um dos principais temas enfrentados na atenção à saúde em áreas rurais remotas, em todo o mundo. Os principais desafios estão relacionados às barreiras geográficas, às dificuldades com transporte e comunicação e à provisão e fixação de profissionais em áreas de difícil acesso (International Labour Office, 2015 )
Critérios para escolha dos MRR participantes do estudo
Partindo da categoria de análise – o uso do território- elaborou-se uma proposta de tipologia dos MRR para subsidiar a realização do campo da pesquisa. O procedimento se apoiou em análises cartográficas e fundamentalmente em referências bibliográficas que analisam os diferentes processos de conformação do território brasileiro.
Com base na tipologia dos espaços rurais e urbanos brasileiros proposta pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2017), foram selecionados 323 municípios classificados como rurais remotos e tipificados segundo características socioeconômicas, demográficos e de saúde. Posteriormente foram definidos seis clusters com lógicas espaciais distintas, que aglutinam 97,2% (307) do total dos MRR. São eles: Matopiba (92); Norte de Minas (22); Expansão Vetor Centro-Oeste (84); Semiárido (43); Norte das águas (45); e Norte das Estradas (28). Os seis clusters estão distribuídos entre as grandes regiões do Brasil, exceto na Região Sul onde verificou-se muito baixa concentração de MRR. Entre os 323 MRR, somente nove municípios não foram agrupados porque mostraram-se isolados, sem identificação com os 6 clusters.
A amostra para o campo da pesquisa foi do tipo intencional, estruturada a partir dos clusters previamente definidos, nos quais foram escolhidos dois ou mais municípios que correspondiam ao que denominamos de “município tipo”, ou seja, municípios com características socioeconômicas, demográficos e de saúde mais frequentes no conjunto dos MRR do respectivo cluster. Ao município tipo se agregou um ou mais municípios ao que denominamos de “municípios outliers”, segundo os mesmos critérios, ou seja, os municípios com características mais incomuns na área. Buscou-se assim garantir a inclusão de diferentes realidades dos MRR para uma análise aprofundada sobre os constrangimentos para o sistema de saúde, bem como das estratégias utilizadas pela população e pelos serviços de saúde para enfrentar esta realidade. Com este procedimento, se chegou a uma amostra composta por vinte e sete (27) MRR distribuídos nos seis clusters previamente definidos. Além dos 27 MRR, optou-se também por incluir Manaus (AM), capital com áreas rurais consideradas de difícil acesso e que apresentam características de rarefação populacional e de isolamento que implicam em barreiras de acesso aos serviços de saúde, tais como nos MRR.
Critérios para seleção das Unidades Básicas de Saúde
Em cada MRR foram selecionadas duas unidades básicas de saúde (UBS), uma na sede e uma na área rural do MRR, nas quais foram entrevistados profissionais e usuários. Sempre que possível, foram entrevistados profissionais e usuários de UBS com modalidades distintas de Atenção Básica, a fim de captar as diferentes ruralidades existentes (Equipes de saúde da família ribeirinha ou Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde, Equipes de UBS Fluvial). Nos municípios onde todas UBS estavam concentradas na sede municipal optou-se por entrevistar profissionais de saúde que atuavam em UBS localizada na sede municipal, porém referência para o acompanhamento de população residente no interior do município.
Sujeitos da pesquisa
A população do estudo foi composta por três grupos de sujeitos da pesquisa: gestores da saúde; profissionais de saúde e usuários dos serviços de APS. Para cada grupo as entrevistas foram guiadas por roteiros semiestruturados e multidimensionais de forma a conhecer a estruturação da APS nos contextos rurais remotos, o processo de trabalho das equipes de saúde da família e a trajetória assistencial dos usuários que utilizam estes serviços. No total foram elaborados oito roteiros de entrevistas, com composição articulada de questões para os três grupos de entrevistados.
A coleta de dados da pesquisa ocorreu no período de maio a novembro de 2019. Ao todo, foram realizadas 412 entrevistas: Gestores municipais (53), estaduais (11) e regionais (15); médicos (52), enfermeiros (54) e Agentes Comunitários de Saúde (57); e usuários (158) que atendiam aos seguintes critérios de participação: Mulheres que tiveram gestação/parto nos últimos 12 meses; Mulheres que tiveram exame de Papanicolau alterado pelo menos há 12 meses; Usuário(a) com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, que precisou de consulta com especialista nos últimos 12 meses.
As estratégias para a análise dos resultados contemplam dois eixos: a institucionalidade da política de saúde, especificamente da APS e a conformação das práticas de saúde e o uso dos serviços de saúde nos territórios rurais remotos. A perspectiva do território é a base para a análise dos dois eixos, compreendidos como articulados e interdependentes.
A pesquisa foi financiada com recursos do Ministério da Saúde e da Fiocruz. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, podendo ser identificado pela CAAE 92280918.3.0000.5240 e pelo parecer de aprovação nº 2.832.559.
Acesse aqui o projeto e os questionários da pesquisa
Integrantes:
Coordenação geral: Márcia Cristina Rodrigues Fausto; Ligia Giovanella; Aylene Bousquat; Helena Maria Seidl Fonseca; Patty Almeida; Juliana Gagno de Lima
Assistente de pesquisa: Lucas Cabral
Pesquisadores de campo: Cassiano Mendes Franco, Fernando Ramalho G. Soares, Hosana Machado R. Braz, Marcelly da Silva Barbieri, Matheus Luis Gouveia da Veiga, Renata Gomes Zuma, Maria Jacirema F Goncalves, Adriano Maia dos Santos, Eduarda Ferreira dos Anjos, Fabiely Gomes da Silva Nunes, Jéssica de Oliveira Sousa, Jôse Ribas Galvão, Livia dos Santos Mendes, Raisa Santos Cerqueira, Viviane Gouvêa dos Santos, Cristiano Gonçalves Morais, Geraldo Walter de Almeida Neto, Hendrick Nobre de Sousa, lvia Silva Gomes, Iolane Cristina de Brito Pereira, Laiane Jorge Campos, Larissa Ádna Neves Silva, Luciane Alfaia Soares, Marcos Pereira Santos, Marcos Roberto Galvão Castro, Silvio Almeida Ferreira, Victor Prado Camargo, Cristiane Maria Alves Martins, Angela de Oliveira Carneiro, Kamila Juliana da Silva Santos, Américo Yuiti Mori, Cláudia Maria Bógus, Cleide Lavieri Martins, Daniela de Moraes Santiago, Edialy Cancian Tetemann, Juliana Giaj Levra de Jesus, Maira Carolina Polydoro Ribeiro, Nathalia Chagas Rosa dos Santos, Wanhinna Regina Soares da Silva.