O Brasil é amplamente reconhecido por seu sistema público de saúde. Criado em 1990, o SUS funciona como principal porta de entrada para o atendimento de saúde a brasileiros e também estrangeiros em território nacional. Espalhados por todo o país, serviços como Unidades Básicas de Saúde (UBS), unidades de pronto atendimento, hospitais e centros especializados foram estruturados para garantir o direito à saúde previsto na
Constituição. Embora o acesso seja universal, a forma como ele se concretiza não é igual para todos. Fora dos grandes centros, a realidade é distinta e exige outros olhares para a coordenação do cuidado para a população em campos, florestas, águas e outras áreas rurais.
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2022, cerca de 87% da população brasileira, ou seja, 177,5 milhões de pessoas, residiam em áreas urbanas, enquanto 12%, 25,6 milhões, viviam em áreas rurais. O total de pessoas vivendo em zona rural em 2022 equivale ao dobro do número de habitantes de países como Portugal ou quase a totalidade de pessoas que vivem na Austrália, por exemplo.
Segundo especialistas ouvidos pelo Futuro da Saúde, o cuidado tem avançado longe de grandes centros. Instituída em 2011, a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta é um marco para orientar a organização do cuidado voltado a populações rurais, ribeirinhas, indígenas e outras áreas, reconhecendo especificidades territoriais, ambientais e culturais das comunidades.
A atenção primária é a principal porta para os atendimentos, que recebem o cuidado de diferentes maneiras – seja por meio de visitas de equipe multiprofissional a cada período ou outras estruturas que se fazem mais presentes, como instalação de unidades de atendimento a nível local. No
entanto, isso esbarra em determinados gargalos, como estrutura e capacidade, locomoção e distância, ou dificuldades para obter cuidados mais complexos e desorganização do cuidado.
“Quando olhamos para regiões rurais, de um modo geral, o acesso às políticas públicas acontece de uma forma muito mais lenta do que nos grandes centros urbanos – e a saúde está incluída”, afirma Vânia Marques, presidente da Confederação Nacional de Trabalhadores Rurais Agricultores e Agricultoras Familiares (CONTAG). Para ela, a instalação de postos de saúde em determinadas localidades rurais representa um marco significativo para a população residente, mas o acesso ainda precisa ser mais bem organizado pelo país, com um cuidado similar em todas as regiões de campo.
Márcia Fausto, coordenadora do Grupo de Pesquisa de Atenção Primária à Saúde em Territórios Rurais Remotos da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), explica que a organização dos serviços tende a ser concentrada na esfera municipal. Por isso, há diferença entre um ambiente a outro. “A qualidade do serviço pode variar muito, a depender de várias questões, principalmente do quanto a gestão municipal se empenha e se compromete na entrega desses serviços. Mas eles estão lá”, comenta. “Dentro do sistema de saúde, precisamos pensar em conectar os serviços de saúde, desde o mais próximo da população até aquele que está mais afastado.”
A coordenadora de Acesso e Equidade do Ministério da Saúde, Lilian Silva Gonçalves, afirma que a pasta tem atuado para atender a essas populações de difícil acesso. Em especial, a partir de cofinanciamento e novas portarias, que definem componentes extras para essa atenção. Ela ressalta que a organização da saúde deve ser elaborada pelo gestor local, que entrega um planejamento estratégico situacional à competência. “Temos visto uma necessidade de apoio estratégico do Ministério da Saúde junto aos gestores municipais, e temos cumprido esse papel. Há gestores e profissionais que estão nesses territórios comprometidos com esse cuidado”, afirma.
Segundo ela, essa articulação participativa tem resultado na entrega do que é requisitado pelos territórios. Para áreas de difícil acesso, predominantemente por via fluvial, o ministério ampliou o cofinanciamento federal. Desde janeiro deste ano, segundo o Ministério da Saúde, a cada mês, equipes de Saúde da Família Ribeirinhas poderão receber, além do recurso fixo federal, componentes adicionais para custeio da atenção, incluindo unidades de apoio (R$ 4 mil), embarcação de pequeno porte (R$ 6 mil) ou recursos humanos, como técnico de enfermagem e de saúde bucal (R$ 2.375 cada) e outros.
Acesso à saúde em áreas rurais e de difícil acesso:
entre presença e continuidade
Um território com contornos continentais apresenta questões logísticas complexas pelo seu tamanho – e, na saúde brasileira, isso se torna evidente. Contudo, mesmo nas regiões de mais difícil acesso, ainda é possível encontrar algum nível de oferta pública de atenção à saúde, seja por meio UBS ou um conjunto mínimo de ações assistenciais que fornecem esse cuidado. Para a diretora de Medicina Rural da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), Larissa Bordalo, o agente comunitário se torna vital nesse processo.
“Ele consegue abranger um escopo muito grande das demandas das comunidades em si. É de praxe que ele pertença a essas comunidades, e saiba as maiores dificuldades na atuação da equipe, no sentido de prevenção, promoção, tratamento e longitudinalidade de saúde”, comenta ela, que também é médica de família e comunidade. Por meio de visitas programadas, o agente realiza a atenção básica no local e conecta outras esferas de cuidado, como médicos, enfermeiros e outros entes da equipe multiprofissional, como nutricionista, psicólogos e demais.
Segundo Bordalo, a presença desses profissionais à nível local também se faz relevante para capacitação em cuidados específicos para a comunidade. Entram nessa lista questões ligadas à exposição a agrotóxicos ou contaminação de águas, situações nas quais trabalhadores rurais, pescadores e outros podem correr maiores riscos. No entanto, a simples existência do serviço não garante, necessariamente, qualidade do cuidado. Para a pesquisadora da Fiocruz, Márcia Fausto, a regularidade da atenção ofertada é um dos principais desafios: “Quando falamos do serviço para a população que vive mais afastada, não existe ou existe pouca regularidade da oferta de cuidado. Essa itinerância ainda é muito frágil nesse sentido da garantia da continuidade do cuidado, e são elementos fundamentais para pensar a qualidade. A fixação de equipes na localidade possibilitam melhorar a qualidade do serviço, seja pelo reconhecimento da necessidade específica do cuidado, seja pela forma de envolver a comunidade no cuidado da saúde”, complementa Fausto.
Este foi um dos desafios que o Programa Mais Médicos, criado em 2013, tentou endereçar. O projeto surgiu com o propósito de levar médicos a regiões carentes do Brasil, fortalecendo a atenção básica e promovendo uma maior fixação desses profissionais. Atualmente, mais de 26 mil médicos ocupam vagas do programa nos municípios brasileiros. Em nota, o Ministério da Saúde afirma que, todos os anos, a distribuição dos profissionais do Programa Mais Médicos é analisada para orientar a priorização territorial do provimento federal. A pasta afirma que quase metade (46,7%) dos profissionais atuam em UBS localizadas em territórios com vulnerabilidades, especialmente áreas rurais, quilombolas, amazônicas, ribeirinhas e periferias urbanas.
“O programa, além de promover essa descentralização, também tem eixos educacionais que fazem com que o médico possa abranger a atenção para o indivíduo e suas particularidades, olhando o núcleo familiar, a comunidade”, comenta Bordalo. “Nesses 13 anos, houve muita evolução quando pensamos em prover médicos para áreas que não tinham antes e manter, mas ainda podemos aperfeiçoar mais essa manutenção de educação e ensino e serviço”, comenta.
Um artigo publicado em 2024 pela revista científica “Social Science & Medicine” mostra que o aumento do número de médicos pelo programa gerou mais consultas, mas ainda existem barreiras para um impacto mais significativo nos desfechos de saúde, como nos dados de internações e mortalidade.
Uma reportagem do Futuro da Saúde já evidenciou que a estratégia de apenas ampliar os recursos humanos isolados não consegue fazer tanta diferença: é necessário conectar todo o sistema e fazer com que ele funcione para a entrega de serviço.
A saúde impulsionada por fatores sociais e do ambiente
O contexto de saúde nas localidades também é permeado por outros fatores, como vulnerabilidades sociais e do próprio ambiente. Características como saneamento básico, com esgoto sanitário e água potável, além de acesso a outros bens, como energia elétrica e internet, são capazes de contribuir – ou piorar – o cenário de saúde do local. Em 2022, somente 62,5% dos domicílios estavam conectados à rede de coleta de esgoto, segundo dados do Censo Demográfico, do IBGE. Em 2023, mais da metade das casas em áreas rurais faziam queima de lixo na propriedade e 32,3% tinham acesso à rede geral de abastecimento de água, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD).
“Avançamos muito no saneamento urbano em municípios de médio e grande porte, de 300 mil habitantes para cima, onde tem capacidade de acumulação de capital em escala e interesse das empresas privadas. Isso é preocupante, porque deixa o saneamento rural essencialmente de fora”,
comenta Alexandre Motta, presidente da Fundação Nacional da Saúde (Funasa).
Motta destaca o contingente populacional que vive em área rural, mais de 20 milhões, e o impacto que isso tem nas suas vidas. Não possuir abastecimento de água potável, por exemplo, tira a possibilidade do indivíduo de higienizar os alimentos corretamente e realizar a própria higiene, o que pode incorrer em doenças de transmissão feco-oral, como infecções intestinais bacterianas ou viróticas, cólera, amebíase ou salmonelose. Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI) causaram, em 2023, quase 12 mil mortes, segundo um relatório do Trata Brasil. Já em 2024, foram registradas 344 mil internações em decorrência do problema – a maioria eram crianças e idosos, faixas etárias que tendem a ser mais afetadas.
“Deveríamos estar agora, por conta da crise climática, inclusive, incentivando as pessoas a desconcentrarem os grandes centros urbanos, para ter uma vida melhor, para ter uma condição de saúde e clima melhor. E, para fazer isso, o primeiro passo é ter as condições básicas de saúde. Dignidade e saneamento básico é essencial nessa construção”, comenta o presidente da Funasa.
O cuidado estruturado para a população ribeirinha e indígena
Para além das áreas rurais, a população fora de grandes centros é diversa: comunidades que vivem às margens de rios, igarapés e lagos, os ribeirinhos, ou povos indígenas e outras comunidades tradicionais passam por um processo distinto para o cuidado com a saúde. O cuidado com povos indígenas, por exemplo, é organizado por meio de Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), geridos de forma descentralizada pelo Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. No total, são 34 DSEIs espalhados pelo país.
Já para atendimento de comunidades ribeirinhas, as Unidades Básicas de Saúde Fluviais comportam Equipes de Saúde da Família Fluviais com equipamentos e ambiente apropriado para os cuidados. “É uma estratégia que, de fato, possibilita levar o cuidado, o médico, o dentista, o enfermeiro nessas localidades, cuja população muitas vezes precisaria se deslocar horas e tem dificuldade de transporte”, comenta Fausto. Em localidades com acesso terrestre, também é possível encontrar unidades de atendimento móvel, como carretas odontológicas, ônibus personalizados e outros. São maneiras de viabilizar o acesso à população, pontua a pesquisadora da Fiocruz.
Bruno Fonseca, médico de família e comunidade, e supervisor do Programa Mais Médicos pelo Brasil, foi um dos profissionais a atender
comunidades nessas localidades. Em Manicoré, no interior do Amazonas, ele atendia comunidades ribeirinhas que residiam a quilômetros do
município. “Passávamos dois dias em cada uma das 29 comunidades que atendíamos. A qualidade de atendimento que a UBS Fluvial leva é muito melhor, podemos carregar muito mais estrutura física. A resolutividade da atenção primária aumentava muito com isso”, comenta. Antes, Fonseca atuou em aldeias indígenas, também na região amazônica, em que o acesso às comunidades era feito por meio de um trajeto que combinava viagem de avião, transporte por 4×4 e embarcações fluviais.
Segundo o médico, apesar dessas estruturas, o atendimento nessas áreas ainda continha gargalos para determinados atendimentos, em especial, os de maior complexidade e de emergência. Para ele, para pacientes que necessitam de atendimento imediato, a remoção de helicóptero ou ‘ambulanchas’ – lanchas com estrutura similar a ambulância – até um centro urbano era uma possibilidade, mas nem sempre estavam disponíveis. “No hospital mais próximo não se conseguia resolver situações mais graves que requerem mais urgência. Existem muitos gargalos que convivem, ao mesmo tempo com avanços. Estamos melhorando, está crescendo e ficando mais resolutivo, mas até onde conseguimos chegar?”, questiona.
Segundo o Ministério da Saúde, o governo tem ampliado o número de UBS fluviais: saiu de 37 em 2022 para 69 em 2025. As Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas (ESFR) também aumentaram de 207 em 2022 para 319 em 2025. “Isso é resultado de mais incentivos para custeio, transporte e reforço das equipes. A expectativa é que o número de comunidades assistidas aumente ainda mais, com o lançamento da Estratégia Mais Saúde para Mulheres e Famílias das Águas, com investimento previsto de R$ 33,8 milhões em 2026 para ampliar as ESFR pelo Brasil”, diz a pasta, em nota.
Maior complexidade dentro dos territórios
Se, por um lado, a atenção básica exista de uma forma ou de outra dentro de territórios mais distantes do país, a atenção de maior complexidade exige mais caminhos. Para Bordalo, a conexão com a atenção secundária e terciária é um dos ‘calcanhares de Aquiles do SUS’. Segundo ela, ainda é preciso articular melhor o sistema de saúde de modo que exista uma continuidade do cuidado desde o início até o tratamento. E isso passa pela capacitação desde a formação, ao educar novos profissionais para um trabalho de equipe.
“A pessoa que precisa dessa assistência é enviada para os grandes centros urbanos para poder fazer os seus atendimentos e esse atendimento ainda é muito moroso”, comenta Vânia Marques, presidente da CONTAG. Segundo ela, a demora no atendimento e a necessidade recorrente de locomoção trazem impactos à saúde da população afetada, com doenças se agravando devido ao cuidado em tempo não oportuno.
Na visão de Bruno Fonseca, levar a alta complexidade a populações de difícil acesso pode ser viável por outros meios, com a intervenção de saúde sendo feita no próprio território. Em 2025, por exemplo, foi inaugurado o primeiro Centro de Referência em Saúde Indígena do Brasil, localizado em território indígena Yanomami, que atende a casos graves e dá suporte para emergências. “O deslocamento do ambiente remoto é supercaro. Muitas vezes, mais caro que a própria intervenção de saúde. Realizar isso em área, mesmo que esporadicamente, com mutirões, tem sido visto como mais viável. Pode ser um caminho a ser seguido”, indica o médico de família.
Lilian Silva Gonçalves, do Ministério da Saúde, pondera, entretanto, que não é possível colocar estruturas como um hospital regional de alta complexidade em alguns territórios. “O que dá é, a partir das instâncias de gestão do SUS, que pega vários municípios de diferentes estados próximos, fazer as pactuações de referência da especialidade. Tem toda uma logística e regionalização da atenção especializada que dialoga com o processo de planejamento do SUS de forma regional e territorializada”, comenta.
Ainda no âmbito federal, o programa Agora Tem Especialistas propõe fazer o diálogo entre atenção primária e complexidade a fim de reduzir o tempo de
espera e a articulação efetiva da coordenação do cuidado, afirma a coordenadora. Um desses eixos trata da saúde digital, em especial
da telessaúde. Dados mostram que, entre 2023 e setembro de 2025, foram realizados 6,3 milhões de atendimentos em telessaúde. Dentro do PAC Conectividade está prevista a instalação de 1.191 conexões satelitais em UBS sem acesso à internet, com 827 UBS já conectadas e 63 em fase de instalação.
“Existem todos os desafios de inovação que o governo federal tem para dar conta dessas complexidades, mas estamos avançando nesses arranjos e necessidades, conseguindo implantar a energia elétrica e desenvolver tecnologias. A ideia é não ficar preso a apenas uma tecnologia estrangeira, como a de internet via satélite, que tem a melhor conectividade na região amazônica”, comenta a coordenadora.
